眶骨骨折并眼球塌陷的法医学鉴定探讨

眶骨骨折并眼球塌陷的法医学鉴定探讨

关键词  临床法医学  眶骨骨折  眼球塌陷  损伤程度

眶骨骨折并眼球塌陷在临床法医学鉴定中较为常见，损伤程度的评定时，对《人体重伤标准》（以下简称重标）第十条第五款的运用，常有不同的认识和理解，常出现多种不同的鉴定结论和意见，导致案件久拖不决，甚至法医学鉴定的科学性、权威性和公正性受到怀疑。本文通过对23例眶骨骨折并眼球塌陷的法医学鉴定的体会以及对《重标》第十条第五款的见解与同仁进行探讨。

眶骨骨折并眼球内陷的机理  眶骨的构成和解剖学形态比较复杂,是由额骨、上颌骨、颧骨、蝶骨、筛骨、泪骨及腭骨构成的对称性骨性结构,分为上下内外四壁。上下外三壁组成骨较为坚硬，而内侧壁则不同。内侧壁由四块骨组成，从前向后依次为上颌骨、泪骨、筛骨、蝶骨。其中筛骨板构成主要的中心部位，且最薄，厚0.2-0.4mm。眼眶的内表面为眶骨膜附着，再向内为眶周脂肪组织，眼球筋膜、眼肌筋膜、眼外肌等，它们共同把眼球固定在眼眶的中央。当眼眶受到外加作用时，会造成骨折，特别是受到直径大于眶口的钝性物体眼眶软组织和眶边，使眶压突然增加和眶壁坍塌，引起眶壁薄弱外，即眶底的眶下神经管内铡眶内侧壁筛骨纸板外，由于眶壁的破裂、损伤、外移，眶内容物嵌入上颌窦和筛窦内，造成眼球内陷、眼球运动障碍、复视和眶下感觉神经损伤。眼球内陷的机理：一是眶底和眶内壁裂开、外移，骨性眶腔容积扩大，是眼球内陷的主要原因；二是骨壁破裂，眶内软组织疝入上颌窦和筛窦内，眶内软组织容量减少；三是肌锥内脂肪组织萎缩；四是眼外肌和软组织损伤形成瘢痕和瘢痕挛缩。

眶骨骨折并眼球内陷的鉴定时机探讨 本文作者认为鉴定时机应选择在伤后三个月。理由是：首先，在外伤早期，由于眶内和眶周软组织水肿和血肿，难于确诊眼球塌陷，必须经过二周或更长时间的治疗，待水肿完全消退后，才能表现出眼球塌陷；其次，外伤早期出现的眼球运动障碍和复视也难于作出明确的诊断，一般情况下要经过保守治疗来恢复眼外肌功能；再次，随着医学科学的发展，重建眶骨正常的解剖学形态和眶容积，眼球塌陷的畸形矫正手术已不是难事，必须给予充分的治疗，目前多数学者认为手术时机应选择在伤后小于2周，尤其是对松解嵌顿的眼外肌具有重要意义。进行早期手术治疗后，需再经过1-2月的治疗康复。

损伤程度评定探讨  《重标》第十条第五款规定，一侧眶骨骨折显著塌陷的鉴定为重伤，是毫无疑问的，但是在实际操作中常会遇到这样的一些问题。首先，眶骨骨折显著塌陷，经过矫正治疗后已基本恢复正常的，会有两种说法，第一种说法是应该根据手术治疗前情况评定为重伤，理由是眶骨骨折显著塌陷是损伤造成的直接结果，矫正治疗不能影响其损伤程度的评定，并且手术矫正会使用一些填充材料等异物可以比照《重标》第五十七条评定为重伤；第二种说法是认为应该根据矫正后的情况进行评定，如果基本恢复正常的不能评定为重伤，理由一侧眶骨骨折显著塌陷必须同时符合《重标》第二条、第三条、第十条第五款的规定，必须明确塌陷是否系永久性的，是目前医学无法治疗的，应依据损伤的后果（包括医疗的结果）或结局进行评定。笔者赞同第二种说法。其次，对重伤标准规定的“显著塌陷” 是一种模糊术语，可操作性差，究竟是一种什么样的概念，塌陷多少算“显著”，没有度量可让鉴定人把握，每位鉴定人的认识不一样，损伤程度的评定主要就取决于鉴定人如何把握“显著”这把尺子了，缺乏科学性、公正性。再次，在实际操作上还有另两种说法，第一种说法认为塌陷大于或等于3cm就可以评定为重伤，理由是一侧眼球塌陷3cm已经与对侧明显的不对称，属于《重标》所规定的“显著”。第二种说法是认为必须是大于或等于5cm才可以评定为重伤，理由是塌陷只有达到5cm以上，才能让人感到丑陋，才是《重标》所规定的“显著”。